Herzerkrankung made easy!

Gewiss lässt sich keine kardiologische Diagnose alleine basierend auf einem Röntgenbild stellen. Allerdings erlaubt das Röntgenbild durchaus mehr als nur die Diagnose "Kardiomegalie" und "Lungenödem ja/nein". Eine genaue Beurteilung einer veränderten Herzsilhouette ermöglicht in dem einen oder anderen Fall eine Eingrenzung auf ein oder zwei wahrscheinliche Differentialdiagnosen. 


Normalanatomie - Die Herzuhr

Für eine Beurteilung des Herzens ist das Wissen um die Röntgenanatomie des Herzens und damit um die Herzuhr unerlässlich.

Die Herzuhr hilft eine radiologische Vergrößerung der Herzsilhouette einer bestimmten kardialen Struktur zuzuweisen. Die auf einem Röntgenbild sichtbare Herzsilhouette wird auf eine Uhr projiziert und den verschiedenen Strukturen, welche die äußere Kontur des Herzens bilden, werden bestimmten Uhrzeiten zugeordnet. Die ursprüngliche Herzuhr bezieht sich auf eine ventrodorsale/ dorsoventrale (VD/DV) Projektion des Herzens. Allerdings lässt sich dieses Prinzip auch auf eine laterale Röntgenaufnahme übertragen.

 

Die Herzuhr - Hund

Legende:

Ao = Aorta; LA = linkes Atrium; LAu = linkes Aurikel; PA = Pulmonalarterie; RA = rechtes Atrium; RAu = rechtes Aurikel; RV = rechter Ventrikel. Die Zahlen geben die "Uhrzeit" an, bei welcher sich die jeweilige Struktur befindet.

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Der linke Vorhof ist auf einer VD/DV Röntgenaufnahme nicht sichtbar. Er liegt dorsal der Herzsilhouette, auf Höhe der Bifurkation der Trachea zwischen den beiden Hauptbronchien. Eine Vergrößerung führt zu einer Aufweitung der Hauptbronchien. An der äußeren Kontur der Herzsilhouette ist nur das linke Herzohr sichtbar.

 

Die Herzuhr - Katze 

 


Im Unterschied zum Hund ist bei der Katze der linke Vorhof auf einer VD/DV Röntgenaufnahme zwischen 1-2:30 Uhr sichtbar. Eine Vergrößerung führt zu dem typischen "Valentine shape", der Herzsilhouette bei der hypertrophen Kardiomyopathie. Die Pulmonalarterie bildet keinen Teil der äußeren Herzsilhouette, sondern überlagert sich mit dem Herzen.


Der erste Schritt: Rechts, links oder generalisiert.

Grundsätzlich gilt: Ist das Herz ...

  • ... zu LANG handelt es sich um eine LINKSHERZ Vergrößerung.
  • ... zu BREIT handelt es sich um eine RECHTSHERZ Vergrößerung.

Der zweite Schritt: Kammer, Vorhof, Beides oder vielleicht die Pulmonalarterie

Um die Differentialdiagnosen näher einzugrenzen sollte im nächsten Schritt versucht werden die Vergrößerung einem bestimmten Herzanteil zuzuordnen (Herzuhr!).

  • Ist eine Linksherz- oder Rechtsherzvergrößerung eher bedingt durch eine Vergrößerung der Kammer, des Vorhofs oder von Kammer und Vorhof?
  • Wie stellt sich die Pulmonalarterie dar, ist sie ebenfalls vergrößert?

Der dritte Schritt: Lungengefäße und Vena cava caudalis

Zuletzt sollte noch ein Blick auf die Lungengefäße, Vena cava caudalis und die das Abdomen geworfen werden. 

  • Zeigen die Lungengefäße einen normalen Durchmesser, sind sie vergrößert oder verkleinert?
  • Betrifft die Veränderung Lungenarterie und / oder -vene?
  • Liegt ein Lungenödem vor?
  • Ist die Vena cava caudalis gestaut?
  • Ist die Leber vergrößert?
  • Liegt ein Aszites vor?

Differentialdiagnosen

Im Folgenden finden Sie eine Auflistung möglicher Erkrankungen, gegliedert in kongenitale und erworbene Erkrankungen, welche zu einer Vergrößerung des entsprechenden Herzanteils führen können. Erkrankungen, welche die Ergänzung "selten" oder "eventuell" aufweisen, führen so gut wie nie ("selten") bzw. nur gelegentlich ("eventuell") zu einer Vergrößerung des entsprechenden Herzanteils. Diese Erkrankungen gehen entweder mit einer Vergrößerung eines anderen Herzanteils einher und führen erst in einem späten Stadium zu einer Vergrößerung des Herzabschnittes, unter welchem sie mit dem entsprechenden Vermerk ("selten", "eventuell") genannt sind, oder sie führen i.d.R. röntgenologisch zu keiner Vergrößerung des Herzens. 

Ergänzend sind weitere Befunde an Herz und Lunge aufgelistet, unterteilt nach Veränderungen, die gleichzeitig vorhanden sein müssen ("muss") und Veränderungen, die vorhanden sein können ("möglich") in Zusammenhang mit der genannten Erkrankung.

Nähere Erklärungen zu den Erkrankungen finden Sie unter den Rubriken "Kongenitale Herzerkrankungen" und "Erworbene Herzerkrankungen".

Vergrößerung rechter Vorhof

Kongenitale Erkrankungen

Trikuspidalklappendysplasie begleitend (möglich)

  • Vena cava caudalis (VCC) verbreitert 
  • Aszites

Pulmonalstenose (eventuell) begleitend (muss)

  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert
  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert
  • Hypoperfusion der Lunge

Atriumseptumdefekt (selten, erst in chron. Fällen) begleitend (muss)

  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert (muss)
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert (kann)
  • Hyperperfusion Lunge (kann)

persistierender atrioventrikulärer (AV) - Kanal begleitend (möglich)

  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert
  • linker Vorhof (LA) vergrößert

Cor triatrium dexter 

  • Vena cava caudalis (VCC) verbreitert

Trikuspidalklappenstenose (selten) begleitend (möglich)

  • Vena cava caudalis (VCC) gestaut
  • Hepatomegalie
  • Aszites

Erworbene Erkrankungen

Dilatative Kardiomyopathie begleitend (muss)

  • linker Ventrikel (LV) vergrößert
  • linker Vorhof (LA) vergrößert
  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert 

Degenerative Trikuspidalklappenerkrankung/ Trikuspidalkappenendokardiose 
begleitend (möglich)

  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert

Cor pulmonale / pulmonale Hypertension

begleitend (muss)

  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert

Herzwurmerkrankung/ Dirofilariose begleitend (muss)

  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert
  • Lungenarterien zentral verbreitert, torquierender Verlauf, evtl. abrupte Lumenänderung (v.a. caudale Lungenlappen)

arythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (Katze) begleitend (möglich)

  • gestaute Vena cava caudalis + Aszites
  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert

 

Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)/ Restriktive Kardiomyopathie (RCM)

Eine HCM oder RCM kann eine Vergrößerung des rechten Vorhofs vortäuschen. Infolge der hochgradigen Vergrößerung des linken Vorhofs wird der rechte Vorhof soweit verlagert, dass er eine Vorwölbung an der Herzsilhouette verursacht.



Vergrößerung rechter Ventrikel

Kongenitale Erkrankungen

Pulmonalstenose begleitend

  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert (muss)
  • rechtes Atrium (RA) vergrößert (kann)
  • Hypoperfusion der Lunge (kann)

Trikuspidalklappendysplasie begleitend (muss)

  • rechter Vorhof vergrößert 

Atriumseptumdefekt (selten, erst in chron. Fällen) begleitend (kann)

  • rechter Vorhof (RA) vergrößert
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert 
  • Hyperperfusion Lunge 

Reverser persistierender Ductus arteriosus (PDA) begleitend (möglich)

  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert
  • bei Shuntumkehr zudem LV + LA vergrößert + Ductus bump Aorta descendens

Fallotsche Tetralogie (selten, Röntgen meist obB) begleitend (möglich)

  • Hypoperfusion Lunge

persistierender atrioventrikulärer (AV) - Kanal begleitend (möglich)

  • rechter Vorhof (RA) vergrößert
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert
  • linker Vorhof (LA) vergrößert

Ventrikelseptumdefekt (selten) begleitend (möglich)

  • linker Vorhof (LA) vergrößert
    (wahrscheinlicher als rechter Ventrikel)
  • linker Ventrikel (LV) vergrößert
    (wahrscheinlicher als rechter Ventrikel)
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert 
  • Hyperperfusion der Lunge

Erworbene Erkrankungen

Dilatative Kardiomyopathie begleitend

  • linker Ventrikel (LV) vergrößert (muss)
  • linker Vorhof (LA) vergrößert (muss)
  • rechter Vorhof (LA) vergrößert (kann

arrythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (Katze) begleitend (möglich)

  • rechter Vorhof (RA) vergrößert
  • Vena cava caudalis (VCC) verbreitert

Cor pulmonale / pulmonale Hypertension begleitend

  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert (muss)
  • rechter Vorhof (RA) vergrößert (kann) 

Degenerative Trikuspidalklappenerkrankung/ Trikuspidalkappenendokardiose 
begleitend (muss)

  • rechter Vorhof (RA) vergrößert


Vergrößerung linker Vorhof 

Kongenitale Erkrankungen

Mitralklappendysplasie begleitend (möglich)

  • Lungenvenen erweitert
  • Lungenödem

persistierender Ductus arteriosus (PDA) begleitend

  • segmentale Dilatation Aorta descendens (Ductus bump) (muss)
  • Hyperperfusion Lunge mit Erweiterung Lungenven und -arterien (muss)
  • linker Ventrikel (LV) vergrößert (möglich)
  • Aortenbogen erweitert (möglich)
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert (möglich)
  • linkes Herzohr (LAu) vergrößert (möglich)

Aortenstenose (evtl.) begleitend

  • linker Ventrikel (LV) vergrößert (muss)
  • Aorta ascendens dilatiert (möglich)

Mitralstenose (selten) begleitend (möglich)

  • Lungenvenen gestaut
  • Lungenödem
  • bei Auftreten einer pulmonalen Hypertension infolge Eisenmenger Reaktion RV und RA vergrößert

persistierender atrioventrikulärer (AV) - Kanal

begleitend (möglich)

  • rechter Vorhof (RA) vergrößert
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert
  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert

Cor triatrium sinister begleitend (möglich)

  • Lungenödem

Ventrikelseptumdefekt (selten) begleitend (möglich)

  • linker Ventrikel (LV) vergrößert
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert 
  • Hyperperfusion der Lunge
  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert

Erworbene Erkrankungen

Degenerative Mitralklappenerkrankung/

Mitralklappenendokardiose begleitend (möglich)

  • linker Ventrikel (LV) vergrößert 
  • Lungenvenen verbreitert
  • Lungenödem (bei Dekompensation)

Dilatative Kardiomyopathie begleitend 

  • linker Ventrikel (LV) vergrößert (muss)
  • rechter Vorhof (RA) vergrößert (möglich)
  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert (möglich)

Hypertrophie Kardiomyopathie (HCM) &

restriktive Kardiomyopathie begleitend (möglich)

  • linker Ventrikel (LV) vergrößert
  • Hyperperfusion Lunge
  • Lungenödem

Systemische Hypertension begleitend (möglich)

  • Hyperperfusion Lunge
  • Lungenöden


Vergrößerung linker Ventrikel

Kongenitale Erkrankungen

(Sub-) Aortenstenose (evtl.)  begleitend (möglich)

  • linker Vorhof (LA) vergrößert
  • Aorta ascendens dilatiert

persistierender Ductus arteriosus (PDA) begleitend

  • segmentale Dilatation Aorta descendens (Ductus bump) (muss)
  • Hyperperfusion Lunge mit Erweiterung Lungenven und -arterien (muss)
  • linker Vorhof (LA) vergrößert (möglich)
  • Aortenbogen erweitert (möglich)
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert (möglich)
  • linkes Herzohr (LAu) vergrößert (möglich)

Mitralklappendysplasie begleitend

  • linker Vorhof vergrößert (muss)

Ventrikelseptumdefekt (selten) begleitend (möglich)

  • linker Vorhof (LA) vergrößert
  • Pulmonalarterie (PA) verbreitert 
  • Hyperperfusion der Lunge
  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert

arteriovenöse Fisteln Lunge 

Erworbene Erkrankungen

Degenerative Mitralklappenerkrankung/

Mitralklappenendokardiose begleitend 

  • linker Vorhof (LA) vergrößert (muss)
  • Lungenvenen verbreitert (möglich)
  • Lungenödem (möglich bei Dekompensation)

Dilatative Kardiomyopathie begleitend 

  • linker Vorhof (LA) vergrößert (muss)
  • rechter Vorhof (RA) vergrößert (möglich)
  • rechter Ventrikel (RV) vergrößert (möglich)

Hypertrophe Kardiomyopathie begleitend 

  • linker Vorhof (LA) vergrößert (muss)
  • Hyperperfusion Lunge (möglich)
  • Lungenödem (möglich)



Test yourself - Case 4


Alle Angaben ohne Gewähr.

© Antje Hartmann